Придя в поликлинику за помощью, мы порой чувствуем себя беспомощными: не можем попасть к тому врачу, к которому хотим, покорно стоим в очередях, тратим деньги на диагностику и лечение, которое имеем право получить бесплатно. С 2016 года в стране выстраивается система защиты прав пациента: при страховых медицинских организациях создан институт страховых представителей. Приходить на помощь пациентам - их обязанность.
С января 2018 года на базе страховых медицинских организаций работают страховые представители 3 уровня, которые являются квалифицированными врачами-экспертами.
Страховые представители 3 уровня принимают участие в разрешении спорных случаев на основе письменных обращений (жалоб) застрахованных лиц, связанных с доступностью и качеством оказания медицинской помощи по программам ОМС, в.т.ч., в рамках защиты прав застрахованных лиц:
• организуют и проводят медико-экономическую экспертизу;
• осуществляют отбор случаев для проведения экспертизы качества медицинской помощи;
• организуют очную экспертизу качества оказания медицинской помощи для контроля доступности медицинской помощи, соответствия условий ее оказания установленным Министерством здравоохранения Российской Федерации порядкам, стандартом оказания медицинской помощи,
• формируют письменные ответы по существу обращений (жалоб), в т.ч. на основе заключений, составленных экспертами качества медицинской помощи.
С начало этого года на территории Кировской области осуществляют деятельность по защите прав застрахованных лиц 16 страховых представителей 3 уровня страховых медицинских организаций.
Так за первый квартал 2019 года страховыми представителями 3 уровня рассмотрено 10 письменных обращений и 18 жалоб от застрахованных лиц, основными причинами которых являлись:
1. ненадлежащее качество оказанной медицинской помощи;
2. организация работы медицинской организации;
3. взимание денежных средств за медицинскую помощь, подлежащую оплате за счет средств обязательного медицинского страхования за диагностические исследования, назначенные лечащими врачами;
4. нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке.
По каждому поступившему обращению страховыми представителями 3 уровня организованы и проведены контрольно-экспертные мероприятия, в том числе, с участием экспертов качества медицинской помощи.
По результатам экспертиз качества медицинской помощи, проведенных по жалобам застрахованных граждан в первом квартале 2019 года, в соответствии с ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», к медицинским организациям, осуществляющим деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кировской области, страховыми медицинскими организациями применены финансовые санкции на сумму 9004,14 руб.
Кроме того, страховыми представителями 3 уровня в рамках контрольно-экспертных мероприятий организуются и проводятся тематические медико-экономические экспертизы, тематические экспертизы качества медицинской помощи на предмет выявления нарушений условий оказания медицинской помощи, в том числе, сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке пациентам со злокачественными новообразованиями, пациентам, взятым на диспансерный учет по результатам проведенной диспансеризации.
За первый квартал 2019 года в рамках тематических медико-экономических экспертиз, тематических экспертиз качества медицинской помощи страховыми представителями 3 уровня страховых медицинских организаций рассмотрено 7 647 случаев оказания медицинской помощи, по результатам которых выявлено 1 740 нарушений. Все нарушения обсуждены с руководителем медицинской организации. Кроме того, выявленные нарушения рассматриваются на Координационном совете по организации защиты прав застрахованных, доводятся по министерства здравоохранения области для принятия соответствующих управленческих решений по повышению качества оказываемой медицинской помощи.
На официальном сайте Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования в разделе «Сфера ОМС»
указаны телефонные номера страховых медицинских организаций, куда каждый может позвонить и получить ответы на важные для себя вопросы или набрать номер Контакт-центра 8-800-100-43-03 (бесплатно, круглосуточно). В случаях, касающихся качества, сроков, условий предоставления медицинской помощи операторы 1 уровня осуществят переадресацию вызова на страхового представителя 3 уровня той страховой медицинской организации, в которой Вы застрахованы.
|
