|
В чем преимущества полиса ОМС?
Я думаю, что каждый из вас имеет на руках полис ОМС, который является документом удостоверяющим ваше право как застрахованного лица, на получение бесплатной медицинской помощи на всей территории Российской Федерации.
Федеральным Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрен широкий перечень заболеваний, при которых владелец полиса ОМС, при обращении в МО, работающие в системе ОМС, может получить бесплатную диагностику и терапию, например, пройти бесплатную вакцинацию в рамках национального календаря прививок, пройти ежегодную флюорографию, а также обследование и медицинский осмотр в рамках диспансеризации взрослого населения.
С каким нарушением прав могут столкнуться застрахованные лица при обращении в МО, которое работает в системе ОМС?
При обращении в МО застрахованные лица могут столкнуться с рядом нарушений их прав, в частности, к которым относятся:
1. доступность медицинской помощи, связанной с проблемами записи на прием к врачам-специалистам;
2. очередностью на госпитализацию;
3. оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
4. взимание денежных средств за медицинскую помощь, подлежащую оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;
5. отказ в медицинской помощи, который может выражаться в отказе выдачи направления на госпитализацию, а также к врачам-специалистам;
6. несоблюдение медицинскими работниками этики и деонтологии при оказании медицинской помощи;
7. приобретение пациентами медикаментов, расходных, перевязочных материалов при получении стационарной медицинской помощи.
Что необходимо предпринять застрахованному лицу в случае нарушения его прав?
Если вы обратились в медицинскую организацию, осуществляющую деятельность в сфере ОМС и столкнулись с одним из вышеперечисленных нарушений, вам следует прежде всего обратиться в администрацию медицинской организации, т.е. к главному врачу, заместителю главного врача по лечебной работе, заведующему поликлиникой, в чьи компетенции входят защита прав граждан, обратившихся за медицинской помощью, в подведомственное ему учреждение. В случае, если ваше обращение администрацией медицинской организации не было рассмотрено или вас не удовлетворил результат рассмотрения обращения, вам следует обратиться в СМО, выдавшую вам полис ОМС и таким образом взявшую на себя ответственность по защите ваших прав как застрахованного лица. Для этих целей в каждой СМО работает отдел по защите прав застрахованных, куда можно обратиться по всем вопросам, возникающим при обращении за медицинской помощью.
С адресами и телефонами СМО, а на территории Кировской области их четыре, можно ознакомиться на официальном сайе Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования в разделе «Сфера ОМС».
Кроме того, с 01.06.2016 на территории Кировской области стал функционировать Контакт-центр в сфере ОМС. Обратившись в Контакт-центр по бесплатному телефону "горячей линии" 8-800-100-43-03 или по городскому 21-43-03 можно получить консультацию специалистов по ОМС, узнать о правах на получение бесплатной медицинской помощи, оставить свое обращение или жалобу на действия работников медицинской организации, а также направить свои предложения по повышению доступности и качества медицинской помощи в медицинских организациях. Обращения граждан на телефон Контакт-центра принимают круглосуточно. На вопрос, не требующий привлечения специалистов-экспертов, операторы Контакт-центра ответят сразу, если же вопрос сложный и требует время на подготовку ответа, ответ вам будет направлен позже в устной или письменной форме.
Расскажите пожалуйста подробнее о взимании с застрахованных лиц денежных средств при оказании им медицинской помощи, приобретении за счет личных средств медикаментов при оказании медицинской помощи в стационаре?
На территории Кировской области предусмотрен Порядок возмещения гражданам денежных средств, затраченных на оплату медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС. О рассмотрении вопроса по возмещению пациенту денежных средств можно говорить только в том случае, если:
1. лечащим врачом выдано направление на то или иное обследование и необходимость назначения того или обследования, лечения отражено в первичной медицинской документации (амбулаторной карте, истории болезни);
2. медицинская помощь оказана в медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере ОМС;
3. пациент не был проинформирован лечащим врачом о возможности получения медицинской помощи на бесплатной основе.
В таком случае для возмещения денежных средств необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, оформив соответствующее заявление о взимании денежных средств, которое можно заполнить непосредственно в страховой медицинской организации и предъявив документы, подтверждающие факт получения медицинской услуги и назначения медикаментов: выписка из амбулаторной карты или истории болезни, направление на лабораторно-инструментальные исследования, выданные лечащим врачом. К заявлению также необходимо предоставить документы, подтверждающие факт оплаты медицинских услуг и покупки медикаментов: кассовые и товарные чеки, квитанции об оплате или договор об оказании платных медицинских услуг.
В соответствии с порядком возмещения денежных средств, специалисты страховой медицинской организации обязаны рассмотреть заявление с представленными документами и провести соответствующую экспертизу в медицинской организации. Если по результатам экспертизы денежные средства вами были затрачены необоснованно медицинская организация обязана возместить денежные средства на указанный в заявлении расчетный счет.
Обращаем ваше внимание, что случае, когда за оказание медицинских услуг с вас просят деньги, врач попросил приобрести медикаменты во время стационарного лечения, постарайтесь до момента оплаты обратиться к руководителю лечебного учреждения или в свою СМО и узнать, подлежит ли оплате за счет средств ОМС данная конкретная медицинская услуга, и может ли она быть предоставлена вам на бесплатной основе.
Помните, что вопрос о бесплатности лечения гораздо легче решить до момента оплаты, чем в последующем доказывать, что вы заплатили не по доброй воле, а по принуждению.
А как поступить, если все таки медицинская помощь была оказана некачественно?
В случае если медицинская помощь оказана некачественно застрахованному лицу необходимо обратиться в свою СМО с соответствующим заявлением о необходимости организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи в конкретной медицинской организации. Для проведения экспертизы качества медицинской помощи СМО привлекает экспертов-качества медицинской помощи по соответствующему профилю, имеющих стаж по врачебной специальности не менее 10 лет и не состоящих в трудовых отношениях с медицинской организацией, в которой была оказана медицинская помощь. Кроме того, СМО в соответствии с действующим законодательством в сфере ОМС, может организовать очную экспертизу качества медицинской помощи, которая проводится непосредственно с участием эксперта-качества медицинской помощи в период нахождения пациента на лечении. По результатам очной экспертизы качества медицинской помощи эксперт-качества медицинской помощи может повлиять на тактику ведения и лечения пациента и ответить на все возникшие в ходе лечения у пациента вопросы.
Эта беседа была направлена на то, чтобы пациенты четко знали свои права при обращении в медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
И не забывайте, пожалуйста, обращаться и взаимодействовать со страховой медицинской организацией, выдавшей вам полис ОМС, по всем вопросам, которые возникают при обращении за медицинской помощью.
|
