Страховой представитель – это сотрудник страховой медицинской организации (СМО), прошедший специальное обучение, представляющий интересы застрахованных по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) граждан и обеспечивающий их индивидуальное сопровождение на всех этапах оказания медицинской помощи.
В зависимости от выполняемых функций страховые представители СМО делятся на 3 уровня:
Страховые представители 1 уровня – это специалисты контакт-центра, которые консультируют по вопросам организации и получения медицинской помощи в рамках программы ОМС, в том числе о порядке выбора и прикрепления к медицинской организации, осуществляющий маршрутизацию вопросов, требующих рассмотрения иными специалистами.
Основными функциями страховых представителей 2 уровня является организация информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе приглашение на прохождение профилактических мероприятий, диспансерного наблюдения. Также они проводят телефонные опросы застрахованных лиц для уточнения своевременности прохождения профилактических мероприятий, выяснения причин отказов от них, анализируют результаты прохождения, по результатам которых вносят предложения для медицинских организаций по организации профилактических мероприятий. Деятельность страхового представителя 2 уровня осуществляется как в СМО, так и в медицинской организации. В 20 поликлиниках региона они работают по определенному графику, ознакомиться с которым можно здесь.
Страховой представитель проконсультирует, при необходимости окажет практическую помощь и поможет восстановить законные права застрахованного по ОМС если, например, предлагают заплатить за услугу, отказывают в госпитализации при наличии направления или отсутствует запись на прием к врачу-специалисту. Благодаря тесному взаимодействию с пациентами при участии сотрудников медицинской организации страховые представители СМО большинство вопросов решают на месте.
Кроме того, для оперативного разрешения спорных ситуаций при оказании медицинской помощи 73 структурных подразделения 54 медицинских организаций региона оснащены телефонами «прямой связи» со страховыми представителями, которые размещены для удобства пациентов, как правило, рядом с регистратурой. Позвонить по телефону может каждый, вне зависимости от того, в какой СМО он застрахован.
Страховой представителей 3 уровня – это специалист-эксперт СМО или эксперт качества медицинской помощи, прошедший специальную подготовку. В его функции входит анализ и своевременность диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации застрахованным по ОМС гражданам, контроль за соблюдением законных прав пациентов на получение бесплатной, доступной и качественной медицинской помощи по полису ОМС. При возникновении спорных случаев, страховой представитель окажет правовую и методическую поддержку застрахованным лицам в досудебном и судебном порядках.
За 6 месяцев текущего года по телефонам «горячей линии» в СМО поступило более 10,5 тысяч обращений, в структуре которых лидируют вопросы о выдаче полисов ОМС – 41%, о проведении профилактических мероприятий – 29%, об оказании медицинской помощи – 26%.
С телефонами «горячей» линии страховых представителей СМО всегда можно ознакомиться на сайте ТФОМС Кировской области здесь.
|
